Role psychoterapeuta (průvodce) v procesu terapie
Hlubinná přestrukturace – Závěrečná práce Jaroslav Pospíšil – 2022
I v mém životě přišlo období, kdy jsem byl nucen vyhledat terapeutickou pomoc. Zjistil jsem, že sám si nejsem schopen pomoci a až později v procesu sebepoznávání jsem pochopil, jak je průvodce důležitý: jeho jiný úhel pohledu na nás, naše trápení a hledání jeho příčin. Umožňuje nám podívat se tam, kam ať se snažíme sebevíc, z naší pozice a stavu nedohlédneme. Nastavuje nám zrcadlo a v bezpečném poli nás doprovází do našich bolestivých hlubokých temnot. Každý z mých průvodců mými třináctými komnatami mě obohatil. Teď, když jsem v rámci výcviku Hlubinné přestrukturace (HP) na té druhé straně, straně průvodce, zakouším, jak je role terapeuta náročná, a tak důležitá pro úspěšný terapeutický proces. Tato práce mi pomohla rozšířit si obzory o roli terapeuta v procesu terapie a věřím, že bude prospěšná i pro mé kolegyně z výcviku.
To, jak je role terapeuta důležitá, nám říká mnoho odborných studií, které se shodují, že osobnost terapeuta je druhý nejvýznamnější faktor podílející se na úspěšnosti psychoterapeutické péče. Konkrétně práce Lamberta (1992) uvádí, že nejvíce se na úspěšnosti podílí se 40 % faktory mimo terapii (sociální opora v životě, náhoda a štěstí, okolnosti) a hned na druhém místě s 30 % je to osobnost terapeuta a jeho schopnost navázat vztah s klientem. Jeho empatie, vstřícnost, akceptování, povzbuzování. Na třetím místě (15 %) to je očekávání úspěšnosti terapie (terapeutův kredit, motivace klienta) a na čtvrtém místě s 15 % to jsou použité terapeutické techniky. Zjednodušeně lze předpokládat, že terapie může mít efekt tam, kde klient je připraven se měnit a terapeut s ním umí navázat kvalitní terapeutický vztah. (1,2)
C. R. Rodgers, jež považuje terapeutický vztah za nejdůležitější proces vyvolávající změnu, definoval už v roce 1957 obecné osobnostní dovednosti terapeutů, které jsou brány stále jako aktuální. (2) Terapeut musí být autentický (kongruentní), což znamená v maximální možné míře si uvědomovat svoje vlastní pocity. Dále musí bezpodmínečně přijímat klienta takového, jaký je, přičemž přijetí neznamená souhlas s jeho chováním. Toto přijetí, které klient vnímá, vede k pocitu bezpečía tomu, že může docházet u klienta k lepšímu kontaktu se svým prožíváním, aniž by se bál negativního hodnocení terapeuta. Třetí nutnou dovedností terapeuta, zaručující dobře fungující terapeutický vztah, je podle Rogerse citlivá empatie vůči vyjadřovaným pocitům klienta. Teprve, když klient cítí bezpečí a svobodu zkoumat všechna svá skrytá zákoutí, může docházet ke změně. (3)
Vymětal (2010) zdůrazňuje především vnitřní stabilitu a úroveň sebepoznání jako dvě nejdůležitější charakteristiky osobnosti terapeuta. Vnitřní stabilita, projevující se vyšší frustrační tolerancí k psychické zátěži a pozitivním sebepřijetím, je určována i životní situací a kvalitou nejbližších vztahů, které má terapeut ve svém osobním životě. Pro sebepoznání je zásadní sebezkušenostní část výcviku, kde si člověk vyzkouší roli klienta, porozumí vlastní motivaci, vlivům, jež ho formovaly, a svému vztahování se k druhým lidem. Tím, že pozná své vztahové vzorce, zvědomí si je, může je pak ovládat, a ne být jimi nevědomě ovládán, což by mohlo poškodit jeho klienty. (4)
Dobrý terapeut by podle Vybírala (2016) měl mít tyto dovednosti: • Zvládat vlastní negativní emoce; • Umět se přenést přes frustraci a zklamání, když terapie nepostupuje; • Uvědomovat si a zvládat vlastní přenosy a protipřenosy; • Pracovat s klientem, ne za něj; • Pomáhá klientovi získat náhled na své problém a převzít odpovědnost za jejich zvládnutí; • Nevytahuje se svými teoretickými znalostmi; • Umí otevřeně reflektovat, co se odehrává mezi ním a klientem; • Pracuje eticky. (5)
Pro srovnání uvádím nejdůležitější vlastnosti terapeuta ve 13 bodech, jak byly prezentovány na sympoziu Americké psychologické asociace: 1. Mezilidské dovednosti, zejména empatie, vřelost, přijetí; 2. Důvěryhodnost; 3. Ochota vytvořit terapeutické spojenectví; 4. Schopnost vysvětlit pacientovy symptomy a zároveň je převést do předmětu změny; 5. Vytvořit s klientem terapeutický plán a následovat ho; 6. Komunikovat klientovi důvěru v proces terapie; 7. Pozornost k průběhu terapie a komunikace s klientem; 8. Flexibilní přizpůsobení léčby potřebám konkrétního klienta; 9. Je optimistický ohledně naděje na zlepšení klienta; 10. Je citlivý ke kulturním specifikům klienta (rasa, národnost, náboženství atd.); 11. Je schopen dobré sebereflexe; 12. Spoléhá se na vědecky ověřené postupy; 13. Neustále se vzdělává. (6)
O významnosti terapeutického vztahu se píše mnoho a vyplývá z toho, že čím kvalitnější je vztah klienta s terapeutem, tím úspěšnější jsou jednotlivé terapeutické techniky použité v rámci terapie. Dokonce samotný terapeutický vztah je považován za individuální terapeutickou techniku. Trendem v řadě psychoterapeutických škol (např. v psychoanalýze, KBT, gestalt terapii) lze sledovat odklon od přeceňování a prosazování technik směrem k péči o dobrý terapeutický vztah. (1)
Psychoterapeuti různého zaměření dnes zdůrazňují, že ke klientovi je potřeba přistupovat jako k plnohodnotné lidské bytosti. Tato zásada vypadá na první pohled jako samozřejmost, ale dřívější mocenské přístupy chápaly klienta jako objekt, „na který“ jsou aplikovány techniky. Terapeut a klient se setkávají jako jedinečné bytosti. Terapeut má věnovat pozornost psychickým, tělesným, sociálním i duchovním aspektům jak u klienta, tak u sebe samého. Trendem v soudobé terapii je „na míru ušity“, tedy pro daného klienta optimální terapeutický postup. (1)
Psychologové dlouho dobu vědí, že mnoho lidí dokáže zlepšit své chování, např. pracovní výkon, vlivem zvláštní pozornosti, které se jim dostává. V dnes již klasické hawthornské studii (Roethills-berger & Dickson, 1939) o vlivu zlepšených světelných podmínek na produktivitu tovární výroby se zjistilo, že účastníci zvýšili svůj pracovní výkon jednoduše proto, že byli zkoumáni a že jim byla věnována zvláštní pozornost. Obvykle se předpokládá, že takové zlepšení je důsledkem nárůstu morálky a úcty, který lidé prožívají, když si jich lidé všímají. Společným znakem všech psychoterapií je, že terapeut věnuje klientovi zvláštní pozornost. A právě tato pozornost je tak důležitým faktorem ovlivňujícím úspěšnost terapie. Je to často pro klienta poprvé, kdy se o něho někdo zajímá, bere ho takového, jaký je, neodsuzuje a chápe ho. (2) Již jen toto nastavení bylo pro mě v roli klienta léčivé.
Nezbytnou specifickou součástí psychoterapeutova postoje je neutralita neboli nestrannost a nehodnotící a nemoralizující přístup k člověku v psychoterapeutickém vztahu. Nejde o lhostejnost, ale naopak o aktivní naslouchání a vciťování se do vnitřního světa klienta (empatie), které jsou vedené skutečnou snahou klientovi pomoci. Psychoterapeut by měl být vůči klientovi otevřený, respektující a chránící jeho důstojnost ve vzájemném vztahu. (7)
Kvalitní terapeutický vztah sebou nese velkou profesionální zodpovědnost. Etika je nedílnou součástí psychoterapie a svými principy chrání oba aktéry terapeutického vztahu. Obecně představuje zásady a morální aspekty, kterými bychom se měli řídit, pomáhá rozlišovat, co je správné a žádoucí. (7)
Pro orientaci zde zmíním alespoň některé základní Etické zásady České psychoterapeutické společnosti ČLS JEP. Od psychoterapeutů se požaduje, aby užívali svou odbornost pro blaho klienta/ pacienta, s respektem k jeho důstojnosti, hodnotám a právům. Psychoterapeuti užívají ve své praxi pouze metody a postupy lege artis, pro které mají odborné kompetence. Vykonávají svou praxi kompetentně a eticky, zajímají se o nové odborné poznatky na poli psychoterapie a průběžně se vzdělávají. Jsou vázáni principem mlčenlivosti o všech skutečnostech, které se dozvěděli v průběhu psychoterapeutického procesu. Jsou povinní jednat odpovědně s ohledem na specifickou povahu psychoterapeutického vztahu, který je založen na důvěře a určité míře závislosti. Zneužití tohoto vztahu je porušením profesionální etiky a odpovědnost za ně spočívá výhradně na psychoterapeutovi. (8)
Respektovat jedinečnost osobnosti znamená pro terapeuta přistupovat k pacientovi s úctou náležející jeho lidské hodnotě. Nelze invadovat do pacientova světonázoru, polemizovat s ním v otázkách víry nebo jej přesvědčovat pro své vyznání, politický názor apod. Terapeut nemůže vnucovat pacientovi vlastní systém hodnot, avšak terapeutův hodnotový systém ovlivňuje způsob provádění terapie. Podobnost hodnotového systému terapeuta a pacienta má vliv na větší efektivnost psychoterapie. Podle Tryjarske pacienti hledají takové terapeutické postupy, které jsou ve shodě s jejich hodnotami. Princip liberálního paternalizmu znamená, že nejprve je třeba souhlasu pacienta, teprve potom je mu možné pomáhat. Jen pacient má právo rozhodovat o cíli psychoterapie, o modifikaci svého chování a charakteru změn, jež ho v průběhu léčby čekají. Psychoterapeut, ač vyškolen v různých teoretických směrech různě zacházejících s problémem morálky, je rovněž v rámci své práce s pacientem povinen zříci se morálních soudů o pacientových myšlenkách či skutcích, což však, dotaženo do extrému, neznamená krýt trestnou činnost pacienta! (6)
Jak již bylo zmíněno, psychoterapeut je vázán naprostou mlčenlivostí s ohledem na osobní informace klienta a jeho blízkých a velmi citlivě a kompetentně zachází a zpracovává to, co klient v rámci psychoterapie sděluje. Žádnou informaci o klientovi neposkytne bez jeho souhlasu. Výjimkou jsou např. nezletilé děti bez právní způsobilosti nebo případy, kdy se jedná o ohrožení dalších osob. V tomto případě je oznamovací povinnost a povinnost překazit trestný čin nadřazena terapeutově mlčenlivosti (viz blíže § 167 a § 168 trestního zákona). (7)
Zralá osobnost psychoterapeuta je více než u jiných pomáhajících profesí stěžejní v procesu psychoterapie a jsou na ní tudíž kladeny zvýšené nároky. Psychoterapeut by měl o svou osobnost jako o cenný nástroj v psychoterapii pečovat celoživotně, dbát psychohygieny (péče o duševní zdraví), vzdělávat se, rozvíjet své dovednosti a supervidovat svou vlastní práci (v individuální či skupinové supervizi). Tím může současně preventivně předcházet dnes všeobecně známému burn out syndromu, tedy syndromu vyhoření. (7)
Řada vlivných psychoterapeutů, viz např. Lazarus, 2005b, O’Donohue, Cummings, Cummings, 2006, Yalom 2003, zdůrazňují dvě stránky psychoterapeuta. Za prvé vzdělání a další výcvik včetně povinnosti supervize a dodržování etického kodexu. Za druhé je však psychoterapie svou podstatou osobním uměním terapeuta. Být kvalitním terapeutem vyžaduje rozvíjení a ustavičné kultivování nadání a tvořivosti. (1)
Irvine D. Yalom považuje osobní psychoterapii za nejdůležitější součást psychoterapeutického výcviku. Terapeuti musí být dobře obeznámeni s vlastními temnými stránkami a být schopni vcítit se do všech lidských tužeb a impulsů. Zážitky z osobní terapie dovolují budoucímu terapeutovi, prožívat mnoho stránek terapeutického procesu z pacientovi židle: sklon idealizovat si terapeuta, touhu po závislosti, vděčnost za starostlivost a pozorné naslouchání, moc danou terapeutovi. Terapeuti musí zpracovat své vlastní neurotické problémy: naučit se přijímat zpětnou vazbu, objevovat vlastní hluchá místa a vidět sami sebe tak, jak je vidí druzí, musejí si být vědomi svého vlivu na druhé a naučit se, jak poskytovat přesnou zpětnou vazbu. A konečně psychoterapie je psychicky náročná činnost a terapeuti si musejí vyvinout uvědomění a vnitřní sílu, aby byli schopní zvládat mnohá profesní rizika, která k ní neodmyslitelně patří. Zkoumání sebe samého je celoživotní proces a doporučuje, aby co nejhlubší terapie trvala co možná nejdéle a aby terapeut vstupoval do terapie znovu v různých stadiích života. Nejlepší způsob, jak se něco dozvědět o kterémkoliv terapeutickém směru je se do něj zapojit jako pacient. (9)
Podle Vybírala je velkým úskalím, na které si terapeut musí dát ve vztahu k pacientovi velký pozor, jeho protipřenos, protože nemusí být pouze reakcí na pacienta, ale může vycházet „z terapeutových vlastních nevyřešených konfliktů“. (7) Alice Millerová konstatuje, že skutečně dobrý terapeut je ten, který v průběhu vlastní terapie otevře možnost žít s pravdou o vlastní minulosti a zbaví se nejhrubších iluzí. Musí emocionálně poznat svou minulost. Musí se naučit prožívat a objasňovat své dětské pocity, aby neměl zapotřebí manipulovat pacienty svými teoriemi a umožnil jim stát se tím, čím jsou. (10)
Hlubinná přestrukturace, kde jsem se ve výcviku ocitl na straně terapeuta, vnímá tuto roli jako průvodce do třináctých komnat klienta. Praktikant Hlubinné přestrukturace, který chce doprovázet klienty do těchto končin, by měl být sám na své cestě před klienty v předstihu. Statečně se prokutávat do svých trezorů a zvědomovat si svá témata, aby pak mohl klienty vědomě doprovázet. Hlavním lékem v HP je soucit. Praktikant klienta doprovází po cestě soucitu a vcítění do sebe a následně i do druhých. Nevyvíjí jakýkoliv tlak na výkon, ale jemně směřuje klienta k otevření se nevědomí, jemnému naslouchání řeči duše a respektuje emoce klienta. Praktikant HP není poradce, který poskytuje „návody na štěstí“ a radí druhým, jak mají žít. On neví, jak má druhý člověk žít, nezná jeho cestu a jeho osud. Nepasuje se do role „děda vševěda“, ale respektuje odlišné pocity a odlišnou individualitu druhého. Nikam klienta netlačí, o ničem ho nepřesvědčuje. Nabízí mu ale pohled na hlubší souvislosti a provází jej na jeho cestě do hloubky ke starým napětím a emocím. Je průvodce duše, který má malinko větší představu než klient o zákonitostech duše a dynamice starých zranění a blokád. A díky tomu provází klienta onou úžinou, temným údolím, pomáhá mu setkat se s jeho stínem, aby posléze nalezl svou pravou originální cestu. (11)
Na závěr bych chtěl uvést, co vnímám já jako klient důležité na roli terapeuta. Abych pravdu řekl, vždy jsem byl uchvácen sebou, respektive svými vhledy, objevy, průlomy, katarzemi. Teď s odstupem času a z pohledu jiné perspektivy (praktikanta ve výcviku) vím, že to vše by ale nebylo možné, kdybych se v přítomnosti terapeuta necítil dobře, bezpečně, přijatý, vyslechnutý, pochopený, nesouzený. Potřeboval jsem cítit bezpečné pole s důvěrným pocitem možnosti se odevzdat procesu, který terapeut vede. Ano, bral jsem to jako samozřejmost terapie, jako když si ve filmu nevšimnete úžasné hudby, protože se tam tak hodí a umocňuje tok příběhu. Ano, osobnost terapeuta a terapeutický vztah je podle mého názoru opravdu to nejdůležitější v terapeutickém procesu jakéhokoliv druhu terapie.
The Therapist – Rene Magritte
Zdroje:
- Vybíral Z., Roubal J. (2010). Současná Psychoterapie (eds.). Praha: Portál.
- Prochaska J. O., Norcross J. C. (1999). Psychoterapeutické systémy. Praha: Grada.
- Rogers, C. R. (2015). Být sám sebou. Terapeutův pohled na psychoterapii. Praha: Portál.
- Vymětal, J. (2010). Úvod do psychoterapie. Praha: Grada.
- Vybíral, Z. (2016). Jak se stát dobrým psychoterapeutem. Praha: Portál.
- Whitbourne, S. K. (2011). 13 Qualities to Look for in an Effective Psychotherapist.
[online]. Dostupné z: https://www.psychologytoday.com/intl/blog/fulfillment-any-age/201108/13-qualities-look-in-effective-psychotherapist - Kryl, M. : Etická úskalí v psychoterapii. Psychiatria pro Praxi. 2008; 9(5): 240–242. [online]. Dostupné z https://www.psychiatriepropraxi.cz/pdfs/psy/2008/05/11.pdf
- Etický kodex. Česká psychoterapeutická společnost ČLS JEP [online]. Copyright © 2017 České psychoterapeutické společnosti ČLS JEP. Všechna práva vyhrazena. [cit. 30.09.2022]. Dostupné z: http://www.psychoterapeuti.cz/eticky-kodex
- Yalom I. D. (2012). Chvála psychoterapie. Praha: Portál.
- Millerová A. (2001). Dětství je drama. Hledání cesty k pravému já. Praha: Nakladatelství Lidové noviny.
- Proč nastoupit nebo nenastoupit do výcviku HP? – Hlubinná přestrukturace. Pojďte s námi hledat kořeny potíží u sebe nebo svých klientů – Hlubinná přestrukturace [online]. Dostupné z: https://www.hlubinnaprestrukturace.cz/2020/01/02/proc-nastoupit-nebo-nenastoupit-do-vycviku-hp/